Incontinentiemateriaal: vergoeding via de zorgverzekering of zelf kopen?
“In veel gevallen aantrekkelijker om online te bestellen…”
Het ligt zo voor de hand: als uw zorgverzekeraar uw incontinentiemateriaal wil vergoeden, dan doet u dat. Uw apotheek of medisch speciaalzaak bepaalt welk product u nodig heeft en u haalt dit elke maand op of u krijgt het vanzelf om de zoveel maanden thuisbezorgd.
Dit leest u in dit artikel:
Waarom maken sommige mensen geen gebruik van de vergoeding van het incontinentiemateriaal?
Krijgt u een vergoeding voor het incontinentiemateriaal dat u bij 123Drogisterij koopt?
Er zijn echter ook veel mensen die hun producten zelf online kopen en betalen. Zij hoeven hun incontinentiemateriaal vergoed. Waarom niet?
1. Keuzevrijheid: Ze kiezen zélf welk merk en welk type producten ze willen gebruiken.
2. Dagelijks gebruik: Ze bepalen zélf hoeveel producten ze per dag willen gebruiken. Dat geeft ze de regie over hun gebruik.
3. Discreet advies: Ze krijgen een onafhankelijk productadvies zowel telefonisch als via e-mail.
4. Gemak: Ze bestellen eenvoudig online en krijgen de producten discreet thuis geleverd. Hoeveel, waar, wanneer en hoe laat zij dit willen.
5. Eigen risico: Ze behouden het eigen risico én profiteren van bovenstaande voordelen.
Waarom maken sommige mensen geen gebruik van de vergoeding van het incontinentiemateriaal?
Omdat ze zelf willen bepalen wat voor hen de beste oplossing is. Als ze incontinentie broekjes willen gebruiken, dan doen ze dat. Als ze een extra inlegger voor de nacht nodig hebben, dan gebruiken ze die. Als ze TENA verkiezen boven een ander merk, dan kopen ze TENA.
Én deze mensen hebben een rekensommetje gemaakt…
Bijvoorbeeld. Ze hebben een eigen risico van 385 euro. En stel dat hun enige zorgkosten de incontinentiematerialen zijn. Dan geven ze dus deze 385 euro toch geheel of gedeeltelijk uit aan incontinentieproducten.
Waarom zouden ze het dan niet online kopen?
Ze kiezen het product dat voor hen het beste is. Als het nodig is, krijgen ze een gedegen advies. Het wordt altijd discreet thuisgestuurd. De extra kosten zijn vaak gering en in de aanbieding is het ook regelmatig goedkoper dan bij apotheek of medisch speciaal zaak.
Dus, wat moet ú kiezen: incontinentiemateriaal vergoed of niet?
We geven 2 voorbeelden van mensen die zelf hun incontinentiemateriaal kopen en die nooit meer anders zouden willen. Misschien herkent u zich hierin en komt u tot de conclusie dat het voor u ook veel prettiger is om voortaan zelf uw producten online te bestellen.
• Voorbeeld 1 gaat over TENA Men
• Voorbeeld 2 over TENA Pants
Rekenvoorbeelden
Ad is 52 jaar. Al jaren gebruikt Ad 2 TENA Men Level 2 per dag, 1 voor overdag en 1 voor de nacht. Hij krijgt deze producten via zijn apotheek.
Op een dag geeft zijn apotheek aan niet langer TENA te leveren en krijgt Ad een ander merk en type product. Ondanks meerdere verzoeken bij zijn apotheek weigert de apotheek hem de gewenste en vertrouwde TENA producten te leveren. Ad besluit eens nader te bekijken wat hij kan doen.
Ad is volgens de zorgverzekering en apotheek geprofileerd in profiel 3. Dat betekent dat Ad per dag 0,82 cent (dagvergoeding) berekend wordt die hij in eerste instantie via zijn eigen risico moet bekostigen. Dit kost Ad €24,60 euro per maand.
Online bij 123Drogisterij betaalt Ad €29,97 per maand (obv 2 stuks per dag). Voor slechts €5,37 per maand extra heeft Ad zijn eigen keuzevrijheid, krijgt hij de producten discreet en gemakkelijk thuisbezorgd en wordt zijn eigen risico niet aangesproken. Ad bestelt de producten gemakkelijk online en is weer een tevreden man!
Annet is een 71-jarige actieve dame en verliest regelmatig scheuten urine. Daarom gebruikt ze graag een broekje voor haar urineverlies. Overdag 2 TENA Pants Normal en ’s nachts 1 TENA Pants Super.
Echter, de medisch speciaalzaak wil geen TENA Pants Super meer leveren. Annet kan nog wel 2 TENA Pants Normal en een inlegger voor de nacht per dag vergoed krijgen. Een inlegger van een ander merk met hogere absorptie heeft ze geprobeerd, maar deze sluit niet goed aan op het lichaam waardoor het product doorlekt. Hierdoor wordt Annet regelmatig wakker met een nat bed en is ze onzeker geworden.
Annet besluit het volgende: Ze blijft via de medisch speciaalzaak aanspraak maken op de vergoede TENA Pants Normal en koopt via 123Drogisterij haar vertrouwde TENA Pants Super Medium.
Voor €47,50 per maand (dat is 1 stuks per nacht) heeft Annet weer een goede nachtrust en heeft ze de producten die passen bij haar persoonlijke situatie. Ze heeft de regie weer zelf in handen.
Hieronder leest u per zorgverzekeraar of het incontinentiemateriaal vergoedt.
Krijgt u een vergoeding voor het incontinentiemateriaal dat u bij 123Drogisterij koopt?
Aangezien de regelgeving omtrent de vergoeding voor incontinentiemateriaal erg ingewikkeld is, wijzen wij u op het volgende. Wij hebben de informatie van verzekeringen zo zorgvuldig mogelijk weergegeven. Aan deze informatie kunt u echter geen rechten ontlenen. Wilt u zeker zijn dat uw ziektekostenverzekeraar het incontinentiemateriaal vergoedt, dan kunt u vooraf het beste telefonisch contact opnemen. De telefoonnummers vindt u hieronder per verzekeringsmaatschappij.
Incontinentiemateriaal wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Hierop is de wettelijke eigen bijdrage van toepassing. Die eigen bijdrage bedraagt in 2016 € 385,00 per persoon van 18 jaar en ouder. Om voor (gedeeltelijke) vergoeding in aanmerking te komen, moet u eerst de wettelijke eigen bijdrage hebben verbruikt.
Mocht u bij uw basisverzekering ook een vrijwillig risico hebben afgesloten, waardoor u een lagere premie betaalt, dan moet ook dit eigen risico eerst betaald worden. Pas daarna kunt u voor (gedeeltelijke) vergoeding in aanmerking komen.
Aan welke voorwaarden moet u voldoen?
- U moet door uw incontinentieklachten permanent incontinentiemateriaal gebruiken.
- U heeft langer dan 2 maanden last van ongewild urineverlies.
- U heeft langer dan 2 weken last van ongewild verlies van ontlasting.
Wat moet u doen om voor vergoeding in aanmerking te komen?
1. Als u bij 123Drogisterij incontinentiemateriaal aanschaft en voor vergoeding in aanmerking wilt komen, dan dient u vooraf toestemming te vragen aan uw zorgverzekering. In een brief legt u uit dat u incontinentiemateriaal wilt aanschaffen bij 123Drogisterij. U vraagt hoe dit in zijn werk gaat, hoeveel materiaal u kunt aanschaffen en hoeveel uw zorgverzekeraar vergoedt.
2. Bij de brief sluit u een verklaring van uw behandelend arts en/of incontinentieverpleegkundige bij.
3. U stuurt de bief met de post of via de mail naar het team zorgadviseurs van uw ziektekostenverzekeraar.
4. Het team zorgadviseurs beslist of u in aanmerking komt voor vergoeding. De vergoeding is doorgaans gebonden aan een maximaal bedrag en een maximaal aantal incontinentiematerialen dat u kunt aanschaffen.
5. Na goedkeuring van uw ziektekostenverzekeraar bestelt u het gewenste incontinentiemateriaal via 123Drogisterij.
6. Als u de goederen ontvangt, krijgt u via de e-mail een factuur. Deze rekening stuurt u vervolgens samen met het declaratieformulier naar uw ziektekostenverzekeraar. Het declaratieformulier vindt u op de website van uw verzekeraar onder Mijn.........
Vergoeding
De meeste verzekeraars vergoeden incontinentiematerialen die u bij 123Drogisterij bestelt niet volledig. Doorgaans varieert de vergoeding van 75% tot 100% van het tarief dat uw verzekeraar heeft afgesproken met gecontracteerde leveranciers.
Wat wil dat zeggen?
Stel, u kiest voor een ziekenhuis waarmee uw ziektekostenverzekeraar geen contract heeft afgesloten. De behandeling die u daar ondergaat kost € 10.000,00. Natuurlijk wilt u dat bedrag niet zelf betalen, dus u dient de nota in bij uw verzekering.
Uw ziektekostenverzekeraar heeft via contracten met ziekenhuizen een vaste prijs afgesproken voor de door u ondergane behandeling van bijvoorbeeld € 7.000,00.
Als uw ziektekostenverzekeraar 75% van de gecontracteerde zorg vergoed, dan krijgt u 75% van € 7.000,00 = € 5.250,00 vergoed. U moet dan € 4.750,00 zelf bijbetalen. U krijgt dus niet 75% van daadwerkelijke kosten.
Marktconform
Sommige verzekeringen vergoeden niet een vooraf vastgesteld percentage, maar vergoeden 100% van het marktconforme tarief. Met marktconform bedoelen ze de redelijke marktprijs die in Nederland voor een bepaald hulpmiddel gebruikelijk is. Als u incontinentiemateriaal bestelt dat superduur is en daarmee afwijkt van de redelijke marktprijs in Nederland, vergoedt uw zorgverzekeraar niet 100%. U krijgt dan maximaal de redelijke marktprijs vergoed, ongeacht de kosten die u heeft gemaakt.
Wanneer heeft u geen recht op vergoeding?
- U heeft alleen last van bedplassen.
- U schaft incontinentiemateriaal aan voor een kind dat jonger is dan drie jaar.
- U wilt extra incontinentiemateriaal aanschaffen omdat het toegekende aantal voor u niet voldoende is. Het materiaal dat u extra gebruikt, wordt dan niet vergoed.
Stappenplan en vergoeding per ziektekostenverzekeraar:
MENZIS
Stappenplan
1. Schrijf een brief waarin u om toestemming vraagt.
2. Voeg een bewijs van uw arts toe.
3. Stuur de brief per post samen met de verwijzing van uw arts naar het team Zorgadviseurs van Menzis of scan de brief en verwijzing in en mail deze via Mijn Menzis.
4. Na bericht van goedkeuring, schaft u het gewenste incontinentiemateriaal aan bij 123Drogisterij.
5. Stuur de rekening van 123Drogisterij samen met het declaratieformulier per post of via Mijn Menzis naar uw ziektekostenverzekering.
Postadres:
Zorgteam Menzis, Postbus 75000, 7500 KC Enschede, telefoon 088 222 40 40.
Vergoeding
De hoogte van de vergoeding bedraagt maximaal 75% van het afgesproken tarief met gecontracteerde leveranciers.
VGZ
Stappenplan
1. Vraag per brief om goedkeuring van VGZ.
2. Voeg bij de brief een bewijs van uw arts.
3. Stuur de brief per post samen met het bewijs van uw behandelend arts naar het team Zorgadviseurs van VGZ of scan brief en verwijzing in en mail deze via Mijn VGZ
4. Nadat VGZ uw aanvraag heeft goedgekeurd, kunt u het gewenste incontinentiemateriaal bestellen bij 123Drogisterij.
5. Stuur tot slot de rekening van 123Drogisterij samen met het declaratieformulier per post of via Mijn VGZ naar uw ziektekostenverzekering.
Postadres:
Zorgteam VGZ, Kennedyplein 300, 5611 ZV Eindhoven, telefoon:0900 8490.
Vergoeding
De vergoeding die u van VGZ kunt krijgen voor incontinentiemateriaal dat u aanschaf bij 123Drogisterij is afhankelijk van uw basisverzekering:
VGZ Goede Keuze : maximaal 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief.
VGZ Ruime Keuze : maximaal 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief.
VGZ Eigen Keuze : maximaal 100% van het marktconforme tarief.
Marktconform
De redelijke marktprijs is het tarief dat voor bepaalde zorghulpmiddelen in Nederland gebruikelijk is. Als een rekening voor zorg of hulpmiddelen zoals incontinentiemateriaal buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgleveranciers, dan vergoed VGZ niet de volledig prijs, maar maximaal de redelijke marktprijs.
CZ
Stappenplan
1. Vraag per brief om een akkoordverklaring. Die brief voorziet u van de volgende informatie:
• uw naam, geboortedatum en relatienummer
• voorschrift van uw behandelende arts
• medische indicatie van uw arts
• offerte van leverancier (in dit geval 123Drogisterij)
2. Stuur de brief per mail via of post naar CZ t.a.v. Medische Beoordeling.
3. Na goedkeuring kunt u het gewenste incontinentiemateriaal bij 123Drogisterij bestellen.
4. Na ontvangst van het incontinentiemateriaal stuurt u de rekening van 123Drogisterij samen met het declaratieformulier via de mail of via de post naar CZ.
Postadres
CZ, t.a.v. Medische Beoordeling, Postbus 90152, 5000 LD Tilburg, telefoon 0900 0949.
Vergoeding
De hoogte van de vergoeding die u van CZ krijgt, is afhankelijk van het soort basisverzekering dat u heeft afgesloten:
Zorgbewustpolis: 65% van de nota tot max. 65% van het afgesproken tarief.
Zorg-op-maatpolis: 75% van de nota tot max. 75% van het afgesproken tarief.
Zorgkeuzepolis: 100% van de redelijke marktprijs (prijs die in Nederland gebruikelijk is).
Redelijke marktprijs
Als een rekening voor zorg of hulpmiddelen zoals incontinentiemateriaal buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgleveranciers, dan vergoedt CZ niet de volledig prijs, maar maximaal de prijs die in Nederland voor incontinentiemateriaal gangbaar is.
OHRA
Stappenplan
1. Vraag OHRA per brief of mail vooraf toestemming om incontinentiemateriaal te bestellen bij 123Drogisterij.
2. Sluit een brief bij van de arts die u de incontinentiematerialen voorschrijft. Deze brief moet een medische diagnose bevatten en verklaren waarvoor u de incontinentiematerialen nodig heeft.
3. Vermeld ook de volgende gegevens:
• naam, adres, woonplaats
• geboortedatum
• relatienummer
• hoe lang u verwacht de incontinentiematerialen nodig te hebben
• de naam van de leverancier van uw incontinentiematerialen
• welke incontinentiematerialen u precies wilt bestellen
• het artikelnummer van de Z-index of de GPH-code (vraag dit aan de leverancier)
4. Stuur al deze gegevens via mail of per post naar OHRA of vul met deze gegevens het declaratie/contactformulier in.
5. Na goedkeuring bestelt u het gewenste incontinentiemateriaal bij 123Drogisterij.
4. De factuur stuurt 123Drogisterij per e-mail. Deze stuurt u samen met het declaratieformulier via de mail of via de post naar OHRA.
Postadres:
OHRA, Medische Beoordeling, Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, telefoon 026 400 4040
Vergoeding
De basisverzekering Vrije zorgkeuze van OHRA is een restitutie verzekering. Dit betekent dat u zelf uw zorgleverancier mag kiezen en uw zorgkosten vergoed krijgt. Hierbij geldt dat uw zorgverlener geen tarieven in rekening mag brengen die buitensporig afwijken van de redelijke marktprijs.
Redelijke marktprijs
De redelijke marktprijs is het tarief dat voor bepaalde zorghulpmiddelen in Nederland gebruikelijk is. Dat is maximaal het tarief dat in de Nederlandse markt redelijk wordt gevonden. De gedeclareerde kosten van het incontinentiemateriaal moeten in redelijke verhouding staan tot de prijs van soortgelijke zorg die soortgelijke zorgleveranciers in Nederland declareren. Een ander woord voor de redelijke marktprijs is het marktconforme tarief.
Als een rekening voor zorg of hulpmiddelen zoals incontinentiemateriaal buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgleveranciers, dan OHRA niet de volledig prijs, maar maximaal de redelijke marktprijs.
DELTA LLOYD
Stappenplan
1. Om incontinentiemateriaal bij 123Drogisterij vergoed te krijgen moet u altijd een akkoordverklaring vragen aan Delta Lloyd. U doet dit door de medische diagnose van uw huisarts of uw specialist samen met een offerte van de leverancier per post te versturen naar Delta Lloyd.
2. Uw verzekering bekijkt aan de hand van de gegevens of en voor welke vergoeding u in aanmerking komt.
3. Na akkoordverklaring bestelt u het gewenste incontinentiemateriaal via 123Drogisterij.
4. De factuur die u per e-mail van 123Drogisterij krijgt, verstuurt u per post of via Mijn Delta Lloyd samen met een declaratieformulier naar Delta Lloyd.
Postadres
Delta Lloyd, Medische Beoordelingen, Postbus 4016, 5004 JA Tilburg, telefoon 026 353 53 53.
Vergoeding
De vergoeding die u van Delta Lloyd kunt krijgen, is afhankelijk van de basisverzekering die u heeft afgesloten:
Delta Lloyd Zorgverzekering Natura: 75% van de nota tot maximaal 75% van het gecontracteerde tarief.
Delta Lloyd Zorgverzekering Restitutie: 100%. Hierbij geldt dat uw zorgleverancier geen tarieven in rekening mag brengen die buitensporig afwijken van de redelijke marktprijs. In dat geval betaalt Delta Lloyd maximaal de redelijke marktprijs.
ZILVEREN KRUIS ACHMEA
Stappenplan
1. Voordat u incontinentiemateriaal bij 123Drogisterij bestelt, moet u altijd toestemming vragen aan Zilveren Kruis Achmea. Doe u dit niet, dan bestaat dat kans dat uw ziektekostenverzekeraar het materiaal niet vergoedt.
2. In de brief die u naar Zilveren Kruis Achmea verstuurt, legt u uit dat u bij 123Drogisterij incontinentiemateriaal wilt bestellen, welk materiaal u wenst en om hoeveel materiaal het gaat. Vergeet vooral niet een verwijzing van uw behandelend arts toe te voegen.
3. Pas nadat u toestemming heeft, kunt het incontinentiemateriaal definitief bestellen.
4. Als uw betaling bij 123Drogisterij is gedaan, ontvangt u per e-mail de factuur.
5. Daarna dient u deze factuur bij Zilveren Kruis Achmea in via de post of via Mijn Zilveren Kruis. Op de nota moeten de volgende gegevens staan:
• uw naam, adres en woonplaats
• naam, adres en woonplaats van de leverancier
• het nummer van de Kamer van Koophandel en het btw-nummer van de leverancier
Postadres
Zilveren Kruis, Postbus 444, 2300 AK Leiden, telefoon 071 751 00 52.
Zilveren Kruis Afdeling Declaratieservice, Postbus 70001, 3000 KB Rotterdam.
Vergoeding
De vergoeding die u krijgt is afhankelijk van de basisverzekering die u heeft afgesloten:
Zilveren Kruis Basis Budget: 75% van het gemiddelde contracteerde tarief.
Zilveren Kruis Basis Exclusief: 100% van het gemiddelde marktconforme tarief, ofwel het gemiddelde tarief dat voor de betreffende behandeling in Nederland gangbaar is.
